随着我国医改的不断深入，尤其国家医保局成立后，国家不断出台相应的法律法规及政策文件来调整医疗活动，将医疗活动逐步推向正规化道。作为开展医疗活动主体----各级各类医疗机构，就需要根据有效法律法规及相关政策文件来调整医疗机构管理方式，实现医疗机构执业完全化。

　　2019年7月1日国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室关于印发 《第一批国家重点合理用药药品目录（生化和生物制品） 》的通知（国卫办医函[2019](558)（以下简称《目录》），（1）中成药处方权限：中医类别以外的其他类别医师，要经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方；（2）中药饮片处方权限：取得省级以上教育行政部门认可的中医、医结合、民族医医学专业学历或学位的，或者参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于850学时）并取得相应证书的，既可以开具中成药处方，也可以开具中药饮片处方。

　　2019年8月20日国家医保局、人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录 》的通知（医保发[2019]46号）（以下简称《药品目录》），（1）实行中药注射剂限定支付，要求对有限定支付范围的药品，制定审核支付细则，并加强临床依据核查；（2）所有支付限定药品都要在药监部门批准的说明书适应症范围内；（3）参照《目录》要求，由具有相应资质的医师开具中成药处方和中药饮片处方，基金方可按支付。各统筹地区要建立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资格的核定管理。

　　综上所述，《目录》与《药品目录》的出台，进一步对中药处方的开具及医保支付进行了细化，医疗活动的主体--医疗机构的执业带来困境，因此，医疗机构在这样的新背景下必须采取积极的方式以走出困境，进一步实现医疗机构执业化。

　　随着《目录》与《药品目录》的相继出台，今后，医疗机构内临床医学毕业的医师（以下简称西医）在经过相关培训并考核合格后才能开具中成药处方和中药饮片处方，否则医疗机构就会涉及违法执业，承担相应的法律责任。中药注射剂实行限定支付，严格按说明书进行用药，加强临床依据的核查，因此医疗机构要严格落实病历书写，将中药注射剂使用的临床依据客观、真实、完整的记录在病历中；此外，建立医保协议医师制度，医疗机构应按加强本机构医保协议医师的管理与考核，否则医疗机构及医务人员可能被医保资格。但不同类别的医疗机构西医与中医占比不同，面对的困境相差较大，因此，笔者将从综合医院与中医专科医院分别分析。

　　在《目录》与《药品目录》出台前，综合医院的西医，根据《处方管理办法》有权限开具中成药处方，因此，在这方面综合医院原则上不会出现违法执业，并且可以被医保基金支付。但是在《目录》与《药品目录》出台后，综合医院内西医，未经过培训并考核合格后，再限开具相应的中药处方，否则构成违法执业。

　　国内大多数综合医院内注册医师基本都是西医，且在两文件出台前进行西医学习中医培训较少，所以，目前很多综合医院及医务人员面临着违法执业的法律风险，西医开中药处方一旦出现医疗纠纷，根据《侵权责任法》第五十八条第一款就会推定医疗机构有；同时，2019年新医保目录中中成药（含民族药）增加至1321个，占医保目录药品总数接近50%，现在基本与西药平分秋色，西医开具中药处方对提高医院效益带来阻碍；此外，目前很多综合医院库存有很多中成药，如何短期内去库存和增加医院效益也成为综合医院的面临的一大困境。

　　根据《中医医院等级评审标准（2017年版）》，中医医院中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%，与综合医院中医类别执业医师比较而言，中医医院在两个文件出台后面对的人力资源压力相对较小。但是中医医院也将面临西医处方管理、限定支付及医保协议医师管理等困境。

　　根据国家中医药管理局发布的《国家公立中医医院绩效考核操作手册（2019版》（以下简称操作手册）要求，中医医院对门诊中药处方比例、门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方比例、门诊患者中药饮片使用率、中药收入占药品收入比例、中药饮片收入占药品收入比例、住院手术患者围手术期中医治疗比例等考核指标要逐步提高。但由于《目录》与《药品目录》两部文件的出台，严格剧雪老公西医开具中药处方，以及中药饮片中只有部分饮片医保基金予以支付，造成公立中医医院逐步提高以上考核指标、实现医院执业化陷入两难之地。

　　此次《药品目录》的相关，对限定支付的中药注射剂该如何管理、如何规范临床医师使用及如何固定相关临床依据、在只有相应资质医师才有资格开具中成药处方与中药饮片处方的前提下如何对医保协议医师如何、只有部分中药饮片医保基金予以支付情况下如何引导临床医师的执业行为等问题对中医医院管理带来了挑战。

　　《目录》与《药品目录》出台后给医疗机构造成多方位困境，现下工作就是如何通过现行有效的法律找出对策来帮助医疗机构走出困境。笔者将根据《医疗质量安全核心制度》、《病历书写规范》、《中医病历书写规范》、《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推送医学教育与发展的意见》（国办发[2017]63号）等，进行对策分析。

　　根据《医疗质量安全核心制度》关于会诊制度的，会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外的或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。而综合医院中医资源较少、中医医疗服务需求很大、《目录》西医开具中药处方；所以综合医院要整合医院的中医资源，完善医院的会诊制度，扩大中医科的职能，全院做好宣传，让中医科承担全院的中医医疗服务，在患者愿意前提下，由执业中医以会诊方式为患者提供中医医疗服务。如此，可以在短期范围内有效的解决综合医院由《目录》带来的问题。

　　同前文描述，中医医院也要进一步完善相关会诊制度，但由于中医医院中医类别医师较多，医院可以在医务部（科）下面设立一个中医药医疗服务中心，将医院非常优秀的中医类别医师汇聚于此，专门负责全院中医药医疗服务会诊、中医药服务质量考核与监督等工作，短期内可以解决机构内西医限开具中药处方问题。

　　《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推送医学教育与发展的意见》（国办发[2017]63号）第十一条，建立完善西医学习中医制度，鼓励临床医学专业毕业生攻读中医专业学位，鼓励西医离职学习中医。《目录》，中医类别以外的其他类别医师，要经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方；参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于850学时）并取得相应证书的，既可以开具中成药处方，也可以开具中药饮片处方。同时2019年新医保目录中中成药（含民族药）增加至1321个，占医保目录药品总数接近50%，中成药比重越来越大，现在基本与西药平分秋色。因此，不管从执业角度还是从医院效益角度考虑，综合医院以及中医医院都要根据医院目前人力资源结构及未来发展规划，修改医院人才培养模式，分批次培养“医”复合型医学人才。

　　《药品目录》对中药注射剂实行限定支付、设立医保协议医师制度、只有部分中药饮片医保基金予以支付等。就要求中医医院必须加强临床依据的固定与审核；而中医药医疗服务中临床依据就主要表现在病历书写中，在应用中医药技术方法过程中，体现辩证、治法、选方与用药的统一，法随证立，方随法出，药随方定，做到理法方药使用一致（理法方药使用一致是指在中医院住院病案的首次病程及病程记录中辩证、立法、选方、遣药一致），防止用药无临床依据而面临骗保、医保协议等风险。

　　1.国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室关于印发 《第一批国家重点合理用药药品目录（生化和生物制品） 》的通知（国卫办医函[2019](558号）

　　2.国家医保局、人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录 》的通知（医保发[2019]46号）

　　4.《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推送医学教育与发展的意见》（国办发[2017]63号）