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　　严重精神障碍管理治疗项目 技术指导方案 为做好中央转移支付地方严重精神障碍管理治疗项目实施工作， 精神卫生服务质量，提高严重精神障碍患者治疗依从性，降低危 险行为发生，减少再入院，改善长期预后，特制定本方案。 严重精神障碍包括：精神症、情感性精神障碍、偏执性 （妄想性障碍）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精 神发育迟滞伴发精神障碍等。 一、筛查、诊断、登记和网络报告 （一）筛查 疑似严重精神障碍患者筛查的途径包括精神卫生专业机构、社区 和其他渠道转介等。 1.精神卫生专业机构 家属代替患者来医院咨询时，接诊医生根据病史考虑有疑似患严 重精神障碍可能性时，应家属带患者来院进行精神检查与诊断。 2．社区 各地精神疾病防治队伍要在县级精神卫生防治技术管理机构（以 下简称“精防机构”）指导下，充分依靠和利用乡镇/街道办事处、 村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量， 参照《精神问题早期线），尽早发现辖区常住人口（指 1 连续居住时间在半年以上者）中的疑似患者，填写《严重精神障碍线），报县级精防机构，并疑似患者到精神卫 生专业机构进行进一步检查与诊断。 3．转介 包括由心理热线、综合医院及其他渠道转介疑似患者。心理热线 人员在热线咨询时，综合医院非精神科医生在接诊中，以及相关部门 或机构在工作中，发现疑似严重精神障碍患者后应其到精神卫生 专业机构做进一步检查与诊断。 （二）诊断 严重精神障碍的诊断依法由精神科执业医师进行，应以目前的精 神检查为主,结合既往病史，依据诊断标准做出。 （三）登记和网络报告 1.精神卫生专业机构 确诊为严重精神障碍的门诊就诊患者，在征得患者本人或监护人 同意并签署《参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书》（以下简 称“知情同意书”）（附表1-3）后，由精神卫生专业机构负责登记其 相关信息，并组织人员录入国家严重精神障碍信息管理系统（以下简 称“信息系统”）。有地方法规的依地方法规执行。 确诊为严重精神障碍的住院患者，在其出院时，在征得患者本人 或监护人同意并签署知情同意书后（出院患者如符合精神卫生法第三 十条第二款第二项情形，仅需告知本人或监护人），精神卫生专业机 构需填写《严重精神障碍患者出院信息单》（以下简称“出院信息单”） 2 （附表1-4）并录入信息系统，通过信息系统将患者出院信息通知其 居住地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构核实相关信息。对已 建档患者直接进行社区管理，未建档患者按要求建立或补充患者《居 民个人健康档案》 （附表 1-5）和《严重精神障碍患者个人信息补 充表》（附表1-6），并将相关信息录入信息系统。 如确诊的住院患者符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形， 依据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》（以下简称“发病报 告办法”），精神卫生专业机构的医生应在其首次确诊时填写《严重精 神障碍患者发病报告卡》（附表1-7），并于10个工作日内录入信息 系统。 2.社区 依据 《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》（以下简 称“工作规范”）和《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》（以 下简称“服务规范”），对明确诊断为严重精神障碍，且征得患者本人 或监护人同意并签署知情同意书的本地常住患者，由基层医疗卫生机 构人员建立或补充《居民个人健康档案》和《严重精神障碍患者个人 信息补充表》，并录入信息系统。 二、治疗与随访 （一）治疗 已登记建档的严重精神障碍患者根据病情选择居家或住院治疗。 居家患者可以根据当地精神卫生服务资源选择社区门诊治疗或在精 神卫生专业机构门诊治疗。 3 药物治疗是严重精神障碍的主要治疗措施之一，包括抗药、 稳定剂、抗抑郁药、抗癫痫药等。 1．治疗原则 （1）全程治疗，提高治疗依从性 精神科医师应在开始治疗时向患者和家属疾病的性质、药物 治疗的利弊、强调严重精神障碍属于慢性疾病，绝大多数患者可能需 要终生(或长期)用药，与患者及家属达成共识，建立治疗联盟。为了 提高依从性，某些患者可选择长效剂治疗。 （2）功能导向，综合干预 制定治疗方案时应本着以功能为导向和综合干预的原则，加强健 康教育和心理社会支持，及时进行危机干预；平衡康复治疗，前移防 残关口；尽量利用社区资源促进和保持患者功能，鼓励患者带着症状 正常生活。 （3）遵循药物使用原则 首次药物治疗应从小剂量起始，逐渐加至有效推荐剂量，药物滴 定速度视药物特性及患者特质而定，但需足疗程治疗。在安全性 和耐受性的前提下，维持剂量尽量与有效治疗剂量相同，维持期不提 倡联合用药。 复发患者根据既往用药情况可继续使用原有效药物，剂量低于有 效治疗剂量者，可增加至治疗剂量继续观察；如已达治疗剂量仍无效 者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的药物，仍以单一治疗为主。 如治疗不满意，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用 4 不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为 宜。居家治疗的稳定患者，至少每半年评估一次精神症状、状况、 治疗依从性、药物不良反应和应激事件等，以调整治疗方案。 2．常用抗药物和稳定剂 抗药物包括第二代和第一代抗药物，常用的稳 定剂包括碳酸锂及抗抽搐类药物（如丙戊酸盐、卡马西平）和部分抗 药物。详见附录（三）常用抗药物和稳定剂。 3．药物不良反应及处理 药物不良反应包括常见不良反应与严重不良反应，重在预防，治 疗期间要注意监测。 （1）常见不良反应：急性期治疗时常见过度镇静、直立性低血 压、胃肠道反应、流涎、锥体外系不良反应、泌乳素水平升高、体温 调节紊乱、抗胆碱能反应等。长期治疗时常见体重增加及糖脂代谢异 常，心血管系统不良反应和肝脏不良反应等。根据情况对症治疗，必 要时减药或停药，并患者到精神卫生专业机构就诊。 （2）严重不良反应：包括恶性综合征、诱发癫痫发作、血液系 统改变、剥脱性皮炎、心电图QTc450msHT综合征，过量中毒等。、5- 发生率较低，发生机制尚不明了。一旦发现必须及时转诊和处理。严 重不良反应以预防为主，应定期进行详细的体检、血液和心电图检查， 并注意药物间相互作用。详见附录（四）常见抗药物和稳 定剂不良反应处理。 4．药物相互作用的预防及处理 5 严重精神障碍患者治疗可能会存在抗药、稳定剂、抗 癫痫药和抗抑郁药的联合使用；患者也可能共患其他疾病，需要 相应的药物治疗。这些药物之间有时会产生相互作用，影响药物的血 药浓度和治疗反应。详见附录（六）药物相互作用的预防及处理。 5．对特殊人群的治疗 项目覆盖的人群中有少数儿童和老年人，进入婚育阶段的患者在 治疗中也有一些特殊问题需要注意，这部分人群的精神药物治疗 详见附录（五）特殊人群精神药物治疗相关问题处理。 （二）随访 在精神卫生专业机构和精防机构指导下，由基层医疗卫生机构承 担所在社区/乡镇患者的随访和管理，对随访患者开展基础管理或个 案管理。在做好患者基础管理之后，可逐步扩大个案管理的覆盖面。 1.随访流程和要求 严重精神障碍患者在签署知情同意书后，由基层医疗卫生机构中 经过培训的精神疾病防治医务人员（以下简称“精防人员”，含社区 医生、乡村医生、公卫医生等）按照 “工作规范”和 “服务规范” 要求，定期开展随访服务，并填写《严重精神障碍患者随访服务记录 表》（附表1-8），及时录入信息系统。对其中性评级1-5级（见 附录（七）行为分级）的患者，由精神科医师和精防人员每季度 共同对患者进行随访，同时由精神科医师为精防人员提供技术指导。 符合《中华人民国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形 住院的患者，出院后精防人员在向患者本人或监护人告知后对患者进 6 行社区随访服务和管理。 对于长期在精神卫生专业机构门诊就诊，但不同意参加社区管理 的患者，精神科医师应患者同时接受社区随访管理。 精防人员在随访服务时如发现患者出现病情波动或急性药物不 良反应，应做适当处理或及时转介到精神卫生专业机构就诊；如发现 患者出现急慢性合并症或体检中发现异常，应及时到综合医 院相关科室就诊。如得知患者死亡、外出打工、迁居他处、走失、或 连续3次未访到，基层医疗卫生机构的精防人员应填写《严重精神障 碍失访/死亡患者登记表》（附表1-9）。对外出打工或迁居他处者仍 应继续随访，通过知情人或家属间接了解患者情况；超过6个月的， 精防人员可通过其家人或适当途径其接受居住地的社区随访管 理，或到精神卫生专业机构随诊。 2.随访周期 根据患者的病情分类开展随访工作，根据病情变化及时调整随访 周期。病情稳定患者每3个月随访1次；病情基本稳定者根据情况每 1个月随访1次；病情不稳定者，应社区应急医疗处置或转诊至 上级精神卫生专业机构接受治疗，必要时报告当地门，共同进 行应急医疗处置。对未住院的患者，每1-2周随访1次。(随访时间 有待进一步讨论.工作规范是3 个月，2 周-3 个月，2 周。基层管理人 员反应不好掌握，而且规范管理率也只能按宽泛的3 个月计算，是否 可改为3 个月、1 个月、2 周?） 3.随访方式 7 包括面访、门诊和电话随访，应以面访为主。稳定的患者可采用 电话，但每半年至少面访一次，由精神科医师评估治疗安全性和 调整治疗方案。电话随访发现患者病情有波动时要进行面访或门诊随 访治疗。 4.随访技术 （1）风险评估 1）了解病情，安全随访 首次随访前要了解患者的性别、年 龄、病史、诊断、既往有无和行为等。了解患者是否有酒或 药物依赖、近期是否有重大生活事件等。随访要在安全地点进行，对 可能有和行为的患者，须两名工作人员共同随访，与患者接 触时注意间隔安全距离，注意患者携带的可能变为凶器的物品（扁担， 雨伞，小刀等），最好要求患者家属陪同，必要时请协助。 2）观察判断，综合随访 首先观察患者的言谈举止、外表、 穿着、情绪反应，初步判断目前状态；再通过询问患者生活状态、服 药情况、精神症状、以及精神症状对患者的影响（如幻听能否支配患 者行为等）等来综合判断病情。 3）特殊情况，请求支援 遇严重精神障碍患者出现自己 时，应进行安抚同时与家属及时沟通，必要时通知门协助；及 时发现患者激越的迹象，遇患者有危害他人行为或有性时，应立 即请求门支持。 （2）沟通交流 严重精神障碍的症状发现和严重程度判断主要依靠精神检查。与 8 患者建立关系可从询问日常生活开始，仔细观察、认真倾听、适时提 问和。如患者认为饭菜有异味是有人给自己下毒，不要直接否定 患者的陈述，应同情患者的感受，再进一步症状。应避免与患者 长时间直接的目光对视，及时鼓励和肯定患者的努力和进步，随时给 予安慰和希望。 （3）治疗安全性评估 对服用精神科药物的患者要注意药物不良反应的监测。包括：基 本生命体征（心率、血压、体温），体重变化，皮疹，嗜睡，锥体外 系症状（是否有身体僵硬、面容呆板、不能、不由自主的扭转头 颈部、手抖、嘴部不停的咀嚼状或吞咽困难等），女性患者月经紊乱 等。根据需要定期监测生物学指标(血常规、肝肾功能、血糖、血脂、 心电图等)，发现异常者应根据严重程度，请精神卫生专业机构进行 技术指导或患者至精神卫生专业机构就诊或启动应急医疗处置 程序。不良反应的治疗见附录（四）常见抗药物和稳定剂 不良反应处理。不良反应的评估见附录 （八）社区治疗及康复评估工 具。 （4）个案管理 个案管理技术通过制定“个案管理计划”、并定期检查进展落实 情况来实施。实施人员以精防人员为主，在精神科医师的指导下,联 合经过培训的社会工作者、康复治疗师和心理卫生人员，以及基层干 部、民政干事、、助残员等。可3-5人组成个案管理小组，按照 专业特长分工合作，共同照顾一组辖区患者。根据患者病情每人分管 9 8-50名患者为宜。由于目前人力资源的，个案管理的对象可优 先考虑“病情不稳定”的患者。（待讨论：工作规范中个案管理针对 基本稳定患者开展。新示范区针对不稳定患者提供。） “个案管理计划”由个案管理组与患者及家属共同制定，以患者 为中心。在评估精神症状、功能状态、心理特点及面临的主要问题后， 有针对性地共同制定个体化的阶段性治疗或康复计划，落实分工职责， 协调各部门服务，确定时间进度，逐步改善患者的治疗、生活、劳动 能力现况，帮助患者重返社会。“个案管理计划”的制定原则及服务 记录手册见“工作规范”。 三、应急医疗处置 居家治疗患者应急医疗处置的目的包括：对可能出现的病情复发 和其他紧急情况进行预防和紧急处理。 （一）应急医疗处置的分类 社区管理治疗中严重精神障碍患者应急医疗处置的常见情况包 括：病情复发，危害公共安全和/或他人安全的行为，自伤、行 为，急性药物中毒和严重药物不良反应及急性疾病等。 （二）应急医疗处置的方法 1.病情复发 精防人员及管理人员要定期联系精神科医师，对辖区内近期病情 不稳定的患者进行会诊，评估精神状况和治疗依从性、药物剂量及疗 效、有无心理应激或因素等。会诊后要纳入重点管理，及时调整 治疗，至少每2周随访一次，或收入院治疗。 10 2.危害公共安全或他人安全的行为 （1） 语言安抚 患者性评估在3级及以上的患者，应通知门，并协助 其处理。处置时应保持工作人员的数量优势，与对方保持一定的距离， 设法取走患者携带的凶器，观察好安全撤离线。避免给患者过度的 刺激，尊重、认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助，减少 患者的恐惧。劝阻患者停止无效时，或已出现自己或者危害 他人行为者，可在门协助下采取性约束，送精神卫生专业 机构紧急处理。 （2）药物干预 根据病情精神科医师可采用以下药物进行紧急干预。氟哌啶醇 （5-10mg/次）肌肉注射，可联合异丙嗪注射，必要时可重复；或氯 硝西泮（2mg/次）肌肉注射，必要时可考虑重复注射；或齐拉西酮 （10-20mg/次）注射，每2-4小时注射1次，不超过40 mg/天，最 多可连续注射6针，或不超过3天；或奥氮平口崩片（5-20mg/日） 口服，该药在唾液中几秒之内可快速溶解，或在口腔内快速崩解，适 用于儿童、老年、卧床不起患者。 3.自伤、行为 （1）有明显的观念，或既往有行为者，可能出现自伤 或者行为； （2）已经出现自伤或者行为，对自身造身； （3）有扩大性自伤或者的言语、或行为，对他人可能 11 或已经造身。 患者出现上述行为之一时，立即患者家属将患者送至精神卫 生专业机构或有抢救能力的医院进行住院紧急处置，如系服药， 应将、药瓶等线索资料一同带至医院，协助判断所用药物名称及 剂量。 发生药物急性过量中毒（或误服）、长期服药过程中出现的 需立即处理的严重药物不良反应、原有疾病突然加重或突发严重 疾病危及生命的情况时，应在院前急救后送往医院治疗或抢救。 4.药物过量中毒及抢救 药物过量中毒重在预防和及早发现，每次处方不超过1个月 的药量，尽量避免超说明书适应证和剂量范围使用，减少联合使用药 物的种类和数量。对于有风险的患者，应由监护人管理药品。对 于过量中毒风险高的药物应加强监测。 （1）抗药物过量中毒及抢救 第一代抗药物和氯氮平过量或中毒的表现特征是其常见 不良反应的增强。高效价药物过量多表现出严重的锥体外系反应，包 括肌张力障碍和严重的肌紧张，以及低血压和镇静。低效价药物多出 现中枢神经系统、镇静、抗胆碱能作用和低血压，临床上可见到 激越，不安，抽搐，发热，自主神经系统不良反应如口干、肠梗阻、 心电图改变和心律失常。 抗药物过量中毒的抢救措施包括早发现、早诊断、洗胃及 对症支持治疗。如抢救不及时可致命，如果合并其他药物尤其是中枢 12 神经系统剂如酒精、巴比妥类或苯二氮类药物后果较严重。处理 包括：洗胃和导泻，给予支持治疗，保温、吸氧、预防感染、抗惊厥， 维持水、电解质、酸碱平衡。同时给予对症治疗。抗药物大多 是高亲脂性药物，强制性利尿和血液透析效果不佳。 氯氮平过量中毒后果严重。最主要的表现是性不同程度的降 低，从嗜睡到昏迷、心动过速、低血压、脑电图改变、严重心律失常、 抗胆碱能症状等。口服量大于2 g的患者，死亡率高达12％，主要 死亡原因为心肺衰竭。此外，过量氯氮平可以造成心肌炎或心肌病而 发生猝死，或发生糜烂性出血性肠炎。有条件的医院可测定血浆氯氮 平和去甲氯氮平浓度，识别和监测氯氮平的过量中毒。 （2）锂盐过量中毒及抢救 锂盐的治疗量和中毒量较接近，应对血锂浓度进行监测，帮助调 节治疗量及维持量，及时发现急性中毒。急性治疗期应在连续服用治 疗剂量5天左右，形成稳态血药浓度后进行血锂检测，根据血锂浓度 调整剂量使其达到并保持在理想水平，维持治疗期也可视情况安排复 查。血锂浓度在急性治疗期应为 0.61.2mmol/L- ，维持期应为 0.40.8mmol/L- 。1.4mmol/L为有效浓度上限，超过此值易出现锂中 毒。老年患者血锂浓度以不超过1.0mmol/L为宜。 锂盐过量中毒表现：当血锂浓度达到或超过1.5mmol/L时，早期 表现为不良反应的加重，如频发的和腹泻，无力，淡漠，肢体震 颤由细小变得粗大，反射亢进。血锂浓度2.0mmol/L以上可出现严重 中毒，表现有意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、 13 休克、肾功能损害。血锂浓度3.0mmol/L以上可危及生命。一旦发现 中重度的锂中毒征象，应立即停药，注意水电解质平衡，用氨茶碱碱 化尿液，以甘露醇渗透性利尿排锂，不宜使用排钠利尿剂。严重病例 必要时行血液透析，并给予对症治疗及支持疗法。 四、康复训练 康复提倡模拟训练与日常实践结合，医院与社区连续提供支持的 原则。以机构康复、家庭康复、支持性跟进的形式进行。目的是促进 患者过上满意、有功能的生活。 （一）个人及家庭生活能力训练 个人生活自理能力包括个人卫生、住所卫生、进餐、大小便管理、 女性患者的梳妆打扮、月经料理，以及作息是否有规律等。 家庭生活技能指患者在家庭日常生活中能否履行相应的家庭职 责，与家人在一起吃饭、聊天、看电视；参与家务事情的讨论，给家 庭必要的经济支持等。家庭生活训练还包括训练患者对家人的关爱与 责任心，对子女、配偶（对象）、父母应有的情感活动，关心家人健 康，支持家人的事业和工作。 可通过制定个体服务计划在家训练。 （二）服药依从性训练 目的是培训患者形成定时定点遵照医嘱服药的习惯。内容包括复 发严重性教育、药物相关知识、熟悉医生给自己处方的药物名称、剂 量与服用方法、识别药物不良反应及向医生求助的方法。 住院患者应在出院前药物管理，学会定时定点主动服药。 14 居家患者随访时应首先评估患者的自知力，了解患者对随访就诊、 服药的态度和对药物知识的了解，清点剩余药物。然后指导家属 训练患者逐步提高服药依从等级（非自愿治疗时的服药，被动服药， 监督下服药，主动服药），学会按医嘱摆放药物，发现药物不足 能及时找医生复诊和取药。 可用“药物管理能力评估（MMAA）量表”来评测训练效果。见附 录（八）社区治疗康复评估工具。 （三） 预防复发训练 包括规律的药物治疗、家庭支持和复发先兆识别。家庭 支持的评估方法可参见附录（八）社区治疗康复评估工具。 复发先兆识别包括让患者和家属了解患者首次发病或复发时的 先兆症状和季节，及时识别并能向精防人员汇报。如患者在治疗平稳 后又出现睡眠障碍，情绪改变，烦躁不安、易激惹或淡漠，不愿社交， 不宁，多疑，食欲减退，或在服药问题上与家属纠缠，或原 有精神症状复出或急剧恶化，或近期有重大应激事件导致患者难以应 对时，家属应及时与精防人员联系，进行应急医疗处置或住院治疗， 控制复发。 （四）社交能力训练 目的是训练患者主动与人交往及参加社会活动的能力。包括与 亲友、同事、邻居等的交往，以及与需要接触但不一定熟悉的人们的 交往能力。还包括主动参加文体活动或其他集体活动的能力等。 部分患者由于缺乏社交活动的始动性而不愿意接触社会，不愿意 15 找工作，在督促下才肯行动。社交能力的训练可通过角色扮演等提高 患者社交的主动性，训练患者处理压力，寻找工作机会，合理使用闲 暇时间，正确进行约会和守时等。 （五）职业康复训练 起病于青少年的患者在进入工作年龄后，需要通过职业训练找到 工作；慢性患者需要通过职业康复训练恢复劳动能力。训练包括体能 训练、工作适应性训练、职业技能训练、性就业（专门场所）、 过渡性就业（公益岗等）、工作安置、职业保持等阶段。职业康复不 能以盈利为目的，不能让患者长期从事机械、简单、枯燥的劳动，应 充分利用社区资源，为患者开辟场所、创造公益性岗位，有针对性的、 循序渐进的在真实工作中训练，帮助患者熟悉或恢复职业能力。 五、宣传、教育与培训 （一）普通人群与高危人群的健康宣传 1.普通人群健康宣传 积极开展精神卫生知识的健康宣传，普及“精神疾病可防可治” 的知识与，降低歧视和耻感，提高群体对精神疾病的识别能力和 就医意识；提供热线等隐私的咨询机会。 2.高危人群健康宣传 包括一级亲属中有严重精神障碍及其谱系障碍；围生期及出生早 期有产科并发症；儿童期精神行为异常；样人格；病前社会功能 低于正常水平；早年与家庭、社会隔离（如住在孤儿院）；有智力发 育问题；长期生活在应激家庭等人员。 16 高危人群的健康教育主要是提供信息支持，帮助他们充分理解疾 病及其遗传风险，学会处理、耻辱感等负性情绪。为患有严重精 神障碍的母亲提供孕期、分娩过程和子女教育的保健知识等。 （二）患者和家属的健康教育 精神卫生专业机构和基层医疗卫生机构应通过发放健康教育资 料、、座谈会、联谊活动等对患者和家属开展健康教育。 1．精神障碍知识 包括严重精神障碍的表现、演变过程、药物知识等。教育家属正 确理解患者，减少应激因素，防止患者、减少复发。避免高情感 表达，即过度包涵患者，使患者沉浸在“病人”的角色中，社会 功能，或过度患者，使患者畏首畏脚，主观能动性。指导家 属熟悉行为评估和安全管理患者、识别复发的早期迹象等。 2.疾病和物质预防 对患者和家属进行服药后的保健知识和技能的教育，包括药 物不良反应的识别、慢性病管理、体重管理和物质危害等。 3．意外事件预防 教育家属识别患者的情绪状态和症状，及时发现自伤、和危 害公共安全及他人安全的。精神发育迟滞伴发精神障碍者，要教 育家属防止患者走失、自伤、被和受到性侵害。癫痫所致精神障 碍患者要教育家属防止患者发作时受伤。 4.信息获取 包括本项目的救助范围、内容等，民政、残联、社会慈善等提供 17 医疗和生活救助相关部门的信息和申请渠道；社区康复机构及相关活 动信息；患者的精防人员及其联系方式；发生各类应急事件时相应的 帮助机构及联系方式。 （三）社区相关人员的培训 包括社区管理者和精防人员。培训包括管理与技术两部分。 1.管理方面 当年工作任务要求及经费管理、精神卫生政策、伦理与法律、团 队管理、服务质控、数据管理、分级督导、培训下级的能力等。、 基层干部、民政干事及助残员还应培训：严重精神障碍导致、冲 动等行为的防范；疑似患者的快速识别；针对严重精神障碍患者的各 项相关政策等。 2.技术方面 、沟通技巧、规范化治疗、患者个案管理、健康教育、 康复技术等。精防人员还应加强常用精神科药物治疗与不良反应识别、 常用社会心理支持和康复技术等培训。 精神科医师和如果没有参与过社区服务，需要增加相关知识 后再担任培训教师。 六、心理支持 包括心理热线、应激事件心理支持、家庭心理干预等。 （一）心理热线服务 包括对、精神疾病患者及其家属提供心理健康咨询及宣教； 对有倾向者提供危机干预；对疑似有严重精神障碍的来电者提供 18 转介信息，包括精神卫生专业机构和精防机构的地址和信息。 热线服务应结合本地实际，合理、规律地设置每周固定热线%以上的接通率。逐步实现24小时开通热线服务。 （二）常规心理支持 对严重精神障碍患者及其亲属应提供持续的常规心理支持。包括： 帮助患者和家属避免孤立无援感和疾病带来的紧张、病耻感等；帮助 患者和家属认识到不要因为担心隐私被泄露而采取回避的行为，甚至 不愿与专业人员接触等；给家属提供足够的支持，避免其认为自己是 导致患者患病的，认识到家人患病对自己精神健康的影响， 帮助家属发现自己的资源和优势。心理支持要尽量提供家庭需要的信 息，提供方式要简明易懂，多次重复，鼓励为主。在遇到应激事件时， 应加强心理支持力度，支持原则相同。 （三）家庭心理支持 严重精神障碍的慢性化进程和难以预测的结局会令家属感受到 持久的压力和无助,甚至。提供长期的心理支持和干预，富有同 情心地不断给予希望和安慰，以促进整个家庭的自信心和社会功能恢 复，是体现精神卫生服务人性化的重要方法。 家庭心理支持应以患者和家人为单位，作为全面心理支持的一部 分，需要持续相当一段时间。家庭心理支持应立足于帮助家属认识到 他们长期以来所感受到的、怀疑、困惑、或悲痛等是正常的 情绪和想法，减少家属和情绪的流露，缓和家庭紧张气氛， 促进家庭内部的交流；促进患者自知力提高,帮助其支持、关心家庭 19 中的照顾者；帮助家庭合理期待疾病的恢复结果，对患者保持一定的 期望值，治疗；鼓励建立家庭以外的支持网。 20 严重精神障碍管理治疗项目技术指导方案 七、附录 （一）相关服务表格 表1-1 精神疾病早期线. 曾经住院，目前在家。 有 没有 2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有 3. 经常，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。 4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有 5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有 6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有 7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有 8. 过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有 9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有 10. ，或者。 有 没有 11. 无故不上学、不上班、不出、不和任何人接触。 有 没有 注释： 1. 本线索清单用于精神疾病发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构 的医生或经过培训的调查员（如）在对知情人调查提问时填写， 或用于精神疾病知识的大众宣教。 2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含 义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步 了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线 填表机构名称： 填表人： 填表时 间： 年 月 日 22 表1-2 严重精神障碍线索登记表 省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村） 监护 与监 符合“线 精神科 精神科 编 姓名 性 年 工作单位及职 家庭详细地址和电话 人 护人 索调 诊断 执业医 诊断复 执业医 号 (1) 别 龄 业 (5) 姓名 关系 题清单” (9) 师签名 核 师签名 (2) (3) (4) (6) (7) 第几条 及日期 (11) 及日期 (8) (10) (12) 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。 2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的， 23 在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神专科机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填 写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 24 表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日 现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号 诊断： 知情同意字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意字人现住址： 省 联系电话： 本人 （代表患者）同意下列事项： ① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗 网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复 指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相 关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以 《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中 心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生 服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及 有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私，所有 信息只用于提供服务。 25 以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本 人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿 做出以下选择，并签字。 （ ）同意参加社区网络管理 （ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门 诊复诊 （ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊 复诊 签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日 26 表1-4 严重精神障碍患者出院信息单 卡片编号： 1 男 2 出生日 年 月 患者姓名 性 别 女 日 身份证号 联系人姓 联系电话 民族 名 省（自治区、直辖市） 市 （地、州、盟） 县（市区、旗） 乡 户籍地 （镇、街道） 村 （ 居 委 会 ） （详至门牌号） 省（自治区、直辖市） 市 （地、州、盟） 县（市区、旗） 乡 现住址 （镇、街道） 村 （ 居 委 会 ） （详至门牌号） 初次发病时 年 月 日 间 年 月 年 月 入院日期 出院日期 日 日 门 既往 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 诊 治疗 住 情况 曾住精神专科医院/综合医院精神科 次（含此次住院） 院 27 病案号 门诊： 住院： 年 月 出院诊断 确诊日期 日 药物1： 用法：每日(月) 每 次 剂 量 住院用药 药物2： 用法：每日(月) 每 次 剂 量 次 药物3： 用法：每日(月) 每 次 剂 量 住院疗效 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 下一步治疗方案及康复： 用法：每日( 月) 每 次 剂 量 药物1： 次 mg 用法：每日( 月) 每 次 剂 量 药物治疗 药物2： 次 mg 用法：每日( 月) 每 次 剂 量 药物3 ： 次 mg 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其 康复措施 他 其他注意事 项 经治医师（签字）： 联系电话： 医院名称： 签字日期： 年 月 日 28 填表说明： 1. 根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的，填 写《严重精神障碍患者发病报告卡》的患者出院时由责任报告单位填 写此表。同一患者如有多次出院，仅第一次出院填报并录入信息系统。 2. 卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者发病报告卡》的卡 片编号一致。 3. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。 4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。 5. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。 6. 其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要情况等。 29 表1-5 居民个人健康档案-个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 0未知的性别 1男 2女 9未说明 出生 □□□□ □□ □ 性 别 的性别 □ 日期 □ 身份证 工作单位 号 联系 本人电 联系人姓名 人电 线少数民族 民 族 型 □ □ 血 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2 型 是 3不详 □/□ 文化程 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科 度 及以上 6不详 □ 1、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3 职 办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 农、林、牧、渔、5 业 水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 况 医疗费 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3 用 新型农村合作医疗 □/□/ 支付方 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费 8 □ 式 其他 药物过敏 □/□/□/ 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 史 □ 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病结核病 9 10肝炎 11其他传染 病 12职业病 疾 13其他 病 既 □ 确诊时间 年 月/□ 确诊时间 年月/ □ 确 往 诊时间 年 月 史 □ 确诊时间 年 月/□ 确诊时间 年月/ □ 确 诊时间 年 月 手 1无 2有：名称 1 时间 /名称2□ 术 时间 外 1无 2有：名称 1 时间 /名称2 □ 伤 时间 30 输 1无 2有：原因 1 时间 /原因2 □ 血 时间 □/□/□/□/□/ 父 亲 母 亲 □/□/□/□/□/□ □ □/□/□/□/□/ 家 族 兄弟姐妹 子 女 □/□/□/□/□/□ □ 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶 性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病 1 无 2 有 ： 疾 病 名 称 史 □ 1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 残疾情 5肢体残疾 □/□/□/□/□/ 况 6智力残疾 7精神残疾8其他残疾 □ 厨房排风 □ 设施 1无 油烟机2 3换气扇4烟囱 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴 □ 燃料类型 火 6其他 生活环 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 □ 境* 饮水 5塘水 6其他 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪 □ 厕所 坑 5简易棚厕 禽畜栏 1单设 2室内3室外 □ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信 息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月 （2位）、日（2位）顺序填写， 31 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写 最后工作单位的全称；待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字； 在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的 最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉 素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时 还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶 性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名 称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证 据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手 术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有， 应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输 32 血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是 否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体 疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可 以多选。 12.生活：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况 选择填写此项。 33 表1-6 严重精神障碍患者个人信息补充表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 与患者关 监护人姓名 系 监护人电 监护人住址 话 辖区村（居）委会联系人、 电线不同意参加管理 知情同意 签字： □ 签字时间 年 月 日 初次发病时 年 月 日 间 1 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪异 6 兴奋线自 既往主要症 语自笑 11孤僻懒散 12其他 状 □/□/□/□/□/□/□ /□/□/□/□/□ 1未治 2间断门诊治疗3连续门诊治疗 既往 门诊 □ 治疗 首次抗药治疗时间 年 月 日 情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情 诊断 确诊医院 确诊 况 日期 最近一次 1痊愈 2好转3无变化 加重4 治疗效果 □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 患病对家庭 次 社会的影响 4自伤 次 5未遂 次 6无 关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 34 □ 1贫困，在当地贫困线不详 经济状况 □ 专科医生的 意见(如果有 请记录) 年 月医 生 签 填表日期 日 字 35 填表说明 1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个 人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时， 要及时变更。 2．监护人姓名：法律的、目前行使监护职责的人。 3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址 及可以随时联系的电线．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确， 可只填写到年份。 5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情 况，填写患者曾出现过的主要症状。 6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。 首次抗药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过 精神专科医院或综合医院精神科，填写“0” ，住过院的填写次数。 7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并 填写确诊医院名称和日期。 8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表 之时的情况，若未发生过，填写“0” ；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事：是指机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例 如患者打、骂他人或者秩序，但没有造成生命财产损害的，属于 此类。 肇事：是指患者的行为了我国《治安管理处罚法》但未 《刑法》，例如患者有伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 36 肇祸：是指患者的行为了《刑法》，属于犯为的。 9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、 、铁笼等）患者的行动。 10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。 11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机 构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。 37 表1-7 严重精神障碍患者发病报告卡 卡片编号： 患者信息完整性：1 完整 2 不完整 患者姓名： （联系人姓名： 电 线 女 身份证号码： 出生日期： 年 月 日 户籍地： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县 （市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） 现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县 （市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） 职业： 1 、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、 水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他 从业人员 38 初次发病时间： 年 月 日 送诊主体（可多选）：1 家属 2 所在机构 3 机关 4 患者本人 5 其他 确诊医院： 确诊日期： 年 月 日 疾病名称： ICD-10 编码： 本次入院原因：1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的 填卡医师： 填卡日期： 年 月 日 报告单位及科室： 联系电线.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的，该 表由责任报告单位填写。同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条 第二款第二项多次入院，仅第一次入院填写本卡。 2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。 3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分， 信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流 浪患者，填写能够获得信息的条目。信息完整的患者，此报告卡上所 有条目均为必填项。 4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。 39 表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 0（0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5 性 □ （5级） 1 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6 兴奋线 目前症状 其他 □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 个人生活料 1良好 2一般 3较差 □ 理 社会 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 功能 生产劳动及 1良好 2一般 3较差 9此 □ 情况 工作 项不适用 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交 1良好 2一般 3较差 □ 往 患病对家 1轻度滋事 次 2肇事 次 庭 3肇祸 次 社会的影 4自伤 次 5未遂 次 关锁情况 1无关锁 2关锁3关锁已解除 □ 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住 住院情况 院 □ 末次出院时间

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